Главная Хирургия Урология Психология Косметология Маммология Гинекология Диетология Педиатрия Наркология Реаниматология Анатомия ЛОР болезни Венерология
Логин:  
Пароль:
Красота Зубы Волосы Кожа Сердце Спорт Отношения Материнство Секс 50+ Йога роды Новости Термины
Популярное на сайте
Оздоровление
Нарушение слуха: выбор слухового аппарат

Нарушение слуха: выбор слухового аппарат

Количество слабослышащих, к сожалению, растет из год в года, и сегодня уже больше полмиллиарда людей используют слуховые аппараты. Это связано с окружающей нас средой, в которой каждый год увеличивается количество и интенсивность шума. А помимо
03.06.16

Септический шок

В акушерстве при некоторых септических состояниях, таких как септический аборт, тромбофлебиты, ограниченный и разлитой перитонит, может возникать бактериально-токсический шок. Он является результатом попадания в кровь бактериальных токсинов, а также токсичных продуктов распада тканей. Иногда шок возникает после введения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах, в результате которого гибнет большое количество бактерий, и в кровь поступают токсичные продукты.

Септический шок является особой реакцией организма, что выражается в развитии тяжелых системных расстройств, вызванных нарушением адекватного кровоснабжения тканей в ответ на действие микроорганизмов или их токсинов. По частоте возникновения септический шок занимает третье место после геморрагического и кардиального, а по летальности - первое.

Септический шок чаще всего возникает как осложнение гнойно-инфекционных процессов, вызываемых грамотрицательной флорой - кишечной палочкой, протеем и пр. Причиной развития шока может быть не только аэробная флора, но и анаэробная, в первую очередь клостридии, а также риккетсии, вирусы (herpes zoster), простейшие, грибы. Одним из пусковых механизмов сепсиса является липополисахарид мембран грамотрицательных бактерий, который определяется как эндотоксин. Эндотоксин запускает продукцию и высвобождение провоспалительных медиаторов, которые играют ведущую роль в возникновении лихорадки, артериальной гипотензии, повреждения тканей и полиорганной недостаточности.

Для возникновения шока кроме наличия инфекции необходимо сочетание двух факторов: снижение общей резистентности организма и наличие возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровь.

Патогенез токсического шока можно характеризовать таким образом: токсины микроорганизмов поступают в кровяное русло, повреждают мембрану клеток, из которых освобождаются лизосомальные ферменты, которые активизируют вазоактивные вещества - кинины, гистамин, серотонин, катехоламины. Они вызывают периферическую вазоплегию, что приводит к значительному снижению периферического сопротивления при сохраненном сердечном выбросе. Снижается капиллярная перфузия.

Компенсаторная тахикардия, а также артериовенозное шунтирование не могут полностью обеспечить кровоснабжение тканей, что приводит к тканевому ацидозу. Он усугубляется тем, что за счет непосредственного повреждающего действия бактериальных токсинов на ткани нарушается усвоение ими кислорода и энергетических веществ. Параллельно с микроциркуляторными нарушениями происходит гиперактивация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза и развивается ДВС-синдром. Возникает гиповолемия за счет просачивания жидкой части крови в интерстициальное пространство в результате повышения проницаемости стенок сосудов. Нарушается сократительная деятельность миокарда за счет ухудшения коронарного кровообращения, негативного действия токсинов и ацидоза, тканевых метаболитов, в частности низкомолекулярных пептидов, снижение реакции миокарда на адренергическую стимуляцию. Наступает стойкое снижение артериального давления - гиподинамическая фаза септического шока. Прогрессирующее ухудшение тканевой перфузии приводит к углублению ацидоза, метаболизма и идет анаэробным путем, развивается лактатацидоз, который быстро вызывает некротические изменения в тканях.

Одним из первых органов, который реагирует на повреждающие факторы, являются лёгкие. Патофизиология "шоковых лёгких" проявляется в нарушении микроциркуляции, снижении продукции сурфактанта, что приводит к интраальвеолярному отёку лёгких, микроателектазам, образованию гиалиновых мембран. Наступает глубокое нарушение кислородного обеспечения организма, что углубляет ацидоз. Как результат нарушения кровоснабжения ткани возникает нарушение клубочковой фильтрации, меняется осмолярность мочи - формируется "шоковая почка", развивается острая почечная недостаточность. Признаком поражения печени является гипербилирубинемия, а также нарушение гликогенобразующей функции и липидного обмена.

Нарушение микроциркуляции в мозгу приводит к возникновению кровоизлияний, в частности в аденогипофиз и диенцефальный участок. Появляются изменения в сосудах кишечника и желудка, которые приводят к возникновению эрозий, язв и псевдомембранозного энтероколита. Для септического шока характерны экстравазаты и некротические поражения кожи, связанные с нарушением микроциркуляции в ней. Таким образом, при септическом шоке возникает синдром полиорганной недостаточности - формируются "шоковые" лёгкие, почки, печень, возникает сердечная недостаточность и как последний этап нарушения гомеостаза может наступить смерть.

Симптомы септического шока

Септический шок имеет довольно характерную клиническую картину. Заболевание начинается остро, чаще всего после оперативных вмешательств или неких манипуляций в инфекционном очаге, которые создают условия для "прорыва" микроорганизмов в кровяное русло. Температура повышается до 39-40°С и на таком уровне содержится 1-3 суток, затем спадает, характерны повторные ознобы.

Главным признаком септического шока является падение артериального давления (АД) без кровопотери или неадекватное ей. Наряду со снижением артериального давления развивается выраженная тахикардия - до 120-140 уд/мин. Быстро снижается объём циркулирующей крови (ОЦК), о чем свидетельствует шоковый индекс (соотношение частоты пульса и систолического AД) - 1,5 при норме 0,5. Кожа бледная, покрыта липким потом, позже возникает акроцианоз. Возникают расстройства дыхания - тахипноэ до 30-60 в мин., что свидетельствует о развитии "шоковых лёгких". Признаками поражения центральной нервной системы является эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, слуховые галлюцинации. В Дальнейшем может наступить вялость и адинамия.

В случае присоединения печеночной недостаточности кожа может приобретать иктеричный оттенок. У многих пациенток отмечаются проявления, характерные для повреждения желудочно-кишечного тракта - рвота, которая в случае прогрессирования шока приобретает характер "кофейной гущи". Нередко возникает боль различной локализации - в пояснице, эпигастрии, мышцах нижних конечностей, грудной клетке, головная боль. Наиболее безопасным осложнением септического шока является острая почечная недостаточность. Она появляется довольно рано и проявляется сначала олигурией - почасовой диурез меньше 30 мл.

Углубление повреждения почечных тканей ведет к анурии. Нарастает азотемия, нарушается электролитный баланс, в основном за счет гиперкалиемии. Больные становятся замедленными, появляются нарушения сердечного ритма, тахикардия меняется брадикардией. Могут присоединиться судороги. Наибольшая опасность в этой стадии - остановка сердца. Серьезным осложнением может быть маточное кровотечение как проявление ДВС-синдрома. Необратимые изменения в организме происходят чрезвычайно быстро - за 6-8, иногда за 10-12 ч.

Поскольку септический шок - смертельно опасное заболевание, то фактор времени для своевременной диагностики и лечения имеет чрезвычайно важное значение. Итак, диагностика базируется на наличии перечисленных выше признаках, а именно:

  • наличие септического очага;
  • снижение AД не соответствующее кровопотере;
  • расстройства со стороны нервной системы;
  • боли в различных участках тела;
  • снижение диуреза;
  • высыпания на коже.

В группе риска развития септического шока необходимо соблюдать следующие правила:

  • измерение температуры через каждые 3 ч;
  • измерение AД и подсчет пульса каждые 30 мин;
  • определение почасового диуреза с помощью постоянного катетера;
  • бактериоскопическое исследование материала из очага для выявления грамнегативной флоры;
  • бактериоскопическое исследование для определения чувствительности флоры к антибиотикам;
  • клинический анализ крови с обязательным подсчетом тромбоцитов;
  • биохимический анализ крови, коагулограмма.

Лечение септического шока

Лечение септического шока чрезвычайно сложная задача, оно должно проводиться акушером-гинекологом и реаниматологом, при необходимости к этому процессу привлекают нефролога, кардиолога и гематолога (коагулолога).

Основные мероприятия направлены на борьбу с шоком и инфекцией, профилактику и терапию осложнений шока - острой почечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности и кровотечений, возникающих в результате нарушений в системе свертывания крови. Борьба с инфекцией включает в себя удаление очага инфекции на фоне интенсивной антибактериальной и противошоковой терапии. Наиболее радикальной мерой является удаление матки. Однако в некоторых случаях можно ограничиться очищением матки в ранние сроки путем осторожного выскабливания, а в поздние путем введения тономоторных средств - окситоцина или простагландинов. Если в течение 4-6 часов интенсивной терапии шока нет эффекта, то показания к удалению матки неоспоримы.

Противошоковая терапия направлена на восстановление тканевого кровообращения, коррекции метаболических нарушений и поддержание нормального газообмена. Для осуществления инфузионной терапии проводят катетеризацию подключичной вены. Для восполнения ОЦК вводят производные декстрана - 400-800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Эти препараты обладают способностью адсорбировать токсины, выводить их из организма, они улучшают реологические свойства крови, устраняют стаз и агрегацию форменных элементов.

Для повышения коллоид-осмотического давления и ликвидации гипопротеинемии вводят белковые препараты - 200-400 мл 5-10% раствора альбумина, 500 мл протеина. Эти препараты имеют также детоксикационное действие. Полезно также вливание сухой или нативной плазмы, которая тоже устраняет гипопротеинемию, хорошо держит осмотическое давление, способствуя восстановлению ОЦК.

Гемотрансфузия не является основным методом ликвидации шока при гиповолемии. Она должна проводиться только при наличии кровотечения и соответствовать степени кровопотери. Вводится 20% глюкоза в количестве 300-500 мл с адекватными дозами инсулина. Она не только служит энергетическим материалом, но и осуществляет осмодиуретический эффект. Основными критериями, которые свидетельствуют о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, является нормализация цвета кожи, достаточное количество мочи (30 мл/ч без форсирования и 60-100 мл/ч при форсировании диуреза).

Артериальное давление длительное время может оставаться на низких цифрах. На фоне восстановления ОЦК и улучшения реологических свойств крови обязательно необходимо применять сердечные и сосудистые средства. Вводятся сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, целанид). Целесообразно вводить курантил, который не только расширяет коронарные сосуды, но и тормозит агрегацию тромбоцитов. Вводят также допамин (дофамин) который повышает AД, усиливает сердечные сокращения и увеличивает сердечный выброс.

С целью снятия спазма периферических сосудов применяют вазодилататоры - эуфиллин 5-10 мл 2,4% раствора 2 мл 2 % раствора папаверина, но-шпу. Назначаются кортикостероиды - единоразово вводят 250-500 мл гидрокортизона или 60-120 мг преднизолона или 8-16 мг дексаметазона. За сутки вводят 1000-3000 мг гидрокортизона или эквивалентные дозы других гормонов. Показаны антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).

Для устранения ацидоза в состав терапии включают 500 мл лактасола или 150-200 мл натрия бикарбоната. Улучшение функции печени происходит под влиянием гепатопротекторов - эссенциале, сирепара и др.

С целью коррекции электролитного баланса вводят растворы, в состав которых входят К, Na, Ca. При необходимости больного переводят на гемодиализ. Одновременно с устранением гемодинамических и метаболических расстройств необходимо обеспечить адекватную оксигенацию, при необходимости прибегая к искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Наряду с протишоковыми мерами проводится интенсивная антибактериальная терапия. При септическом шоке антибактериальная терапия должна быть экстренной, времени на идентификацию флоры нет, поэтому прибегают к антибиотикам широкого спектра действия. Эффективными являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксин, цефтазидим) и фторхинолоны (ципрофлоксацин). Цефалоспорины чаще всего используются в комбинации с аминогликозидами.

Используются полусинтетические пенициллины с аминогликозидами. Из полусинтетических пенициллинов обычно применяют метицилин по 1-2 г. через 4 часа внутривенно капельно или внутримышечно, максимальная суточная доза - 12 г. В таких же дозах назначают ампициллин (пентрексил), карбеницилин. Последний действует на синегнойную палочку, устойчивую к другим антибиотикам пенициллинового ряда.

Аминогликозиды имеют широкий спектр действия, их можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Чаще всего употребляют гентамицина сульфат по 80 мг через 8 ч., в таких же дозах - тобрамицина сульфат, амикоцин. С целью уменьшения токсического действия аминогликозидов их дневную дозу можно вводить единовременно вместе с тривалодіючими цефалоспоринами. Эффективно внутривенное введение тиенама по 0,5-1,0 через 6-12 час.

Учитывая распространенность анаэробной инфекции, в комплекс антибактериальной терапии включают метронидазол. Одним из методов профилактики бактериального шока при септических состояниях является проведение форсированного диуреза. Этот метод предусматривает предварительное водное нагрузки (около 1,5-2 л жидкости внутривенно) с последующим струйным введением диуретических средств (маннитол, фуросемид, эуфиллин). Одновременно проводится коррекция электролитного баланса и борьба с гипопротеинемией. При необходимости пациентку переводят на искусственную почку.





Наши боли - журнал онлайн о здоровье © 2014-2017г. Использование любых материалов сайта в комерчиских целях не допустимо. Интеллектуальная собственность юридически защищена. Powered by http://nahyboli.ru


Яндекс.Метрика