Главная Хирургия Урология Психология Косметология Маммология Гинекология Диетология Педиатрия Наркология Реаниматология Анатомия ЛОР болезни Венерология
Логин:  
Пароль:
Красота Зубы Волосы Кожа Сердце Спорт Отношения Материнство Секс 50+ Йога роды Новости Термины
Популярное на сайте
Оздоровление
Нарушение слуха: выбор слухового аппарат

Нарушение слуха: выбор слухового аппарат

Количество слабослышащих, к сожалению, растет из год в года, и сегодня уже больше полмиллиарда людей используют слуховые аппараты. Это связано с окружающей нас средой, в которой каждый год увеличивается количество и интенсивность шума. А помимо
03.06.16

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз является наиболее распространённым из приобретённых пороков сердца. Наиболее часто диагностируют кальцинирующий аортальный стеноз (2–7%) в популяции старше 65 лет, чаще у мужчин.

Среди этиологических факторов стеноза устья у пациентов старшего возраста является дегенеративный кальцинирующий процесс на аортальном клапане (82%). Примерно у трети больных с двустворчатым аортальным клапаном прогрессирует фиброз створок вследствие повреждения ткани клапана и ускорения атерогенных процессов, что приводит к возникновению аортального стеноза. Довольно распространённой причиной порока (11%) является ревматизм. Повышенный уровень холестерина, дислипидемия, курение, возраст могут ускорять фиброзные процессы и развитие аортального стеноза.

В зависимости от степени тяжести выделяют:

  • незначительный аортальный стеноз - площадь отверстия >1,8 см2, максимальный градиент давления 10–35 мм рт. ст.;
  • умеренный аортальный стеноз - площадь отверстия 1,2–0,75 см2, максимальный градиент давления 36–65 мм рт. ст.;
  • тяжелый аортальный стеноз - площадь отверстия <0,75 см2, максимальный градиент давления >65 мм рт. ст.

Симптомы аортального стеноза

При небольших анатомических изменениях аортального клапана пациенты не предъявляют жалоб и многие годы сохраняют достаточно высокую трудоспособность, могут выполнять работу, сопряженную с большими физическими нагрузками, и даже заниматься спортом. Иногда первым признаком порока может быть сердечная недостаточность.

Гемодинамические нарушения сопровождаются повышенной утомляемостью, обусловленной централизацией кровообращения. Эта же причина вызывает головокружение и обмороки. Часто (35%) отмечают боль в груди стенокардического характера. С декомпенсацией порока ведущим симптомом становится одышка при физической нагрузке. Неадекватная физическая нагрузка может спровоцировать отёк лёгких. Появление приступов сердечной астмы в сочетании с приступами стенокардии рассматривают как прогностически неблагоприятный признак.

При осмотре отмечают бледность кожных покровов. При выраженном аортальном стенозе пульс малый и медленный, систолическое и пульсовое давление снижено. Верхушечный толчок мощный, разлитой, приподнимающий, смещен вниз и влево. В области рукоятки грудины приложенная ладонь ощущает выраженное систолическое дрожание. Перкуторные границы относительной сердечной тупости смещены влево и вниз (до 20 мм и более).

Аускультативно во втором межреберье справа от грудины определяется ослабление II тона, а также систолический шум, проводящийся во все точки сердца, на сосуды шеи, преимущественно вправо и на спину, пик его во второй половине систолы. Иногда шум выслушивается на расстоянии (дистанционный шум). Исчезновение II аортального тона специфично для выраженного порока.

Лечение аортального стеноза

Прогрессирование дегенеративного аортального стеноза является активным процессом, имеющим много сходного с атеросклерозом, в связи с чем рекомендуются подходы, аналогичные таковым для вторичной профилактики атеросклероза. Несмотря на то что несколько ретроспективных сообщений показали положительный эффект статинов и ингибиторов АПФ, эти данные противоречивы и их недостаточно для внесения в рекомендации.

Специфических консервативных методов лечения аортального стеноза нет. При невозможности оперативного лечения развивающуюся сердечную недостаточность лечат с применением диуретиков, сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Блокаторы бета-адренорецепторов этим пациентам не назначают. При сопутствующей артериальной гипертензии дозу антигипертензивных препаратов (см. Лекарства от повышенного давления) следует осторожно титровать во избежание гипотензии. Для поддержания синусового ритма назначают антиаритмические препараты.

Всем больным с аортальным стенозом показана медикаментозная профилактика эндокардита. Радикальное лечение аортального стеноза — хирургическое, абсолютных противопоказаний к операции нет, исключая терминальную стадию сердечной недостаточности.

Баллонная вальвулопластика имеет ограниченное значение у взрослых пациентов из-за низкой эффективности, а также высокого уровня осложнений (более 10%), рестенозов и клинического ухудшения у большинства пациентов течение 6–12 мес после вмешательства. Целесообразность перкутанной замены клапана на ранних стадиях нуждается в дальнейшем изучении для оценки ее эффективности.

В отношении терапии бессимптомных больных с тяжелым аортальным стенозом нет единого мнения. При своевременно проведенной операции отдалённые результаты хорошие.



Аортальный стеноз

Аортальный стеноз является наиболее распространённым из приобретённых пороков сердца. Наиболее часто диагностируют кальцинирующий аортальный стеноз (2–7%) в популяции старше 65 лет, чаще у мужчин.

Среди этиологических факторов стеноза устья у пациентов старшего возраста является дегенеративный кальцинирующий процесс на аортальном клапане (82%). Примерно у трети больных с двустворчатым аортальным клапаном прогрессирует фиброз створок вследствие повреждения ткани клапана и ускорения атерогенных процессов, что приводит к возникновению аортального стеноза. Довольно распространённой причиной порока (11%) является ревматизм. Повышенный уровень холестерина, дислипидемия, курение, возраст могут ускорять фиброзные процессы и развитие аортального стеноза.

В зависимости от степени тяжести выделяют:

  • незначительный аортальный стеноз - площадь отверстия >1,8 см2, максимальный градиент давления 10–35 мм рт. ст.;
  • умеренный аортальный стеноз - площадь отверстия 1,2–0,75 см2, максимальный градиент давления 36–65 мм рт. ст.;
  • тяжелый аортальный стеноз - площадь отверстия <0,75 см2, максимальный градиент давления >65 мм рт. ст.

Симптомы аортального стеноза

При небольших анатомических изменениях аортального клапана пациенты не предъявляют жалоб и многие годы сохраняют достаточно высокую трудоспособность, могут выполнять работу, сопряженную с большими физическими нагрузками, и даже заниматься спортом. Иногда первым признаком порока может быть сердечная недостаточность.

Гемодинамические нарушения сопровождаются повышенной утомляемостью, обусловленной централизацией кровообращения. Эта же причина вызывает головокружение и обмороки. Часто (35%) отмечают боль в груди стенокардического характера. С декомпенсацией порока ведущим симптомом становится одышка при физической нагрузке. Неадекватная физическая нагрузка может спровоцировать отёк лёгких. Появление приступов сердечной астмы в сочетании с приступами стенокардии рассматривают как прогностически неблагоприятный признак.

При осмотре отмечают бледность кожных покровов. При выраженном аортальном стенозе пульс малый и медленный, систолическое и пульсовое давление снижено. Верхушечный толчок мощный, разлитой, приподнимающий, смещен вниз и влево. В области рукоятки грудины приложенная ладонь ощущает выраженное систолическое дрожание. Перкуторные границы относительной сердечной тупости смещены влево и вниз (до 20 мм и более).

Аускультативно во втором межреберье справа от грудины определяется ослабление II тона, а также систолический шум, проводящийся во все точки сердца, на сосуды шеи, преимущественно вправо и на спину, пик его во второй половине систолы. Иногда шум выслушивается на расстоянии (дистанционный шум). Исчезновение II аортального тона специфично для выраженного порока.

Лечение аортального стеноза

Прогрессирование дегенеративного аортального стеноза является активным процессом, имеющим много сходного с атеросклерозом, в связи с чем рекомендуются подходы, аналогичные таковым для вторичной профилактики атеросклероза. Несмотря на то что несколько ретроспективных сообщений показали положительный эффект статинов и ингибиторов АПФ, эти данные противоречивы и их недостаточно для внесения в рекомендации.

Специфических консервативных методов лечения аортального стеноза нет. При невозможности оперативного лечения развивающуюся сердечную недостаточность лечат с применением диуретиков, сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Блокаторы бета-адренорецепторов этим пациентам не назначают. При сопутствующей артериальной гипертензии дозу антигипертензивных препаратов (см. Лекарства от повышенного давления) следует осторожно титровать во избежание гипотензии. Для поддержания синусового ритма назначают антиаритмические препараты.

Всем больным с аортальным стенозом показана медикаментозная профилактика эндокардита. Радикальное лечение аортального стеноза — хирургическое, абсолютных противопоказаний к операции нет, исключая терминальную стадию сердечной недостаточности.

Баллонная вальвулопластика имеет ограниченное значение у взрослых пациентов из-за низкой эффективности, а также высокого уровня осложнений (более 10%), рестенозов и клинического ухудшения у большинства пациентов течение 6–12 мес после вмешательства. Целесообразность перкутанной замены клапана на ранних стадиях нуждается в дальнейшем изучении для оценки ее эффективности.

В отношении терапии бессимптомных больных с тяжелым аортальным стенозом нет единого мнения. При своевременно проведенной операции отдалённые результаты хорошие.



Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана является одним из частых пороков сердца, хотя и уступающим в этом отношении митральному. Эта патология встречается чаще у мужчин. Одной из важных причин этого порока служит ревматизм, выступающий обычно в случаях сочетания аортального порока с митральным. Второй причиной является затяжной септический эндокардит, его первичная форма даёт аортальную недостаточность без сочетания с митральным пороком. Третьей по частоте причиной оказывается сифилис. Четвёртой - атеросклероз аорты, иногда переходящий на надклапанную часть аорты. Наконец, пятой, крайне редкой причиной является травма - отрыв одной из створок при падении и т.п.

Недостаточность аортального клапана может развиться при волчаночном эндокардите (эндокардит Закса-Либмана). Наряду с органической, собственно клапанной недостаточностью, встречается и относительная недостаточность при сильном расширении начальной части аорты и вызванном им расширении клапанного кольца. Изредка встречается функциональная недостаточность аортальных клапанов в результате расслабления мышечных волокон артериального конуса.

Симптомы аортальной недостаточности

Долгое время заболевание не привлекает внимания ни самого больного, ни врача. Общее состояние не нарушается. Больные часто свободно выполняют даже тяжелую физическую работу, занимаются спортом - известны случаи аортальной недостаточности у спортсменов, бравших призы на состязаниях. Симптомы нарушения кровообращения появляются постепенно и по сравнению с другими пороками в гораздо более позднем периоде.

Нередко первыми признаками заболевания бывают боли в области сердца, зависящие от относительной коронарной недостаточности, развивающейся в связи с резкой гипертрофией сердечной мышцы в сочетании с низким диастолическим давлением в аорте.

Иногда сравнительно рано возникают головокружения, связанные с преходящими нарушениями питания мозга в случаях с очень низким диастолическим давлением. Характерными являются жалобы больных на ощущение пульсации в области шеи, в голове, а также на усиление сердечных ударов.

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, которая объясняется малым кровенаполнением мелких сосудов кожи (в период диастолы), сохраняющаяся нередко и при развитии сердечной недостаточности.

При исследовании сердца отмечается выпячивание сердечной области. Этот сердечный горб обусловлен длительной гипертрофией сердца, если порок возник еще в детском возрасте при податливой стенке грудной клетки. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, иногда очень значительно. Площадь его расширена, сила резко увеличена, он носит так называемый приподнимающий характер, и если например, поставить на его область стетоскоп, то хорошо заметны сердечные толчки. Усиленный верхушечный толчок - верный признак гипертрофии левого желудочка. Смещение его и увеличение площади говорят о расширении объема левого желудочка.

При выслушивании над аортальным клапаном определяется диастолический шум убывающего характера (diminuemdo). При малой степени недостаточности он слабый, дующий, занимает первую половину диастолы. При большой степени дефекта он сильный, заполняет всю диастолу. Иногда шум имеет резкий, «музыкальный» тембр, что наблюдается при значительном отделении одной из створок или части ее от основания и вибрарации во время тока крови. Шум определяется во втором межреберье справа у грудины или в зоне Боткина-Эрба. В этой зоне (четвертое межреберье слева у грудины) особенно часто появляется диастолический шум в раннем периоде формирования порока.

Весьма характерными для этого порока сердца являются электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет прежде всего уточнить размеры сердца и выявить свойственное этому пороку наличие угла между сосудистым пучком и сердцем по левому его контуру «аортальная конфигурация» и закругление контура верхушки сердца, обусловленное гипертрофией левого желудочка. При этом обнаруживается обычно несколько расширенная восходящая аорта. Расширение последней связано с высоким давлением крови в ней во время систолы желудочка. Выраженная недостаточность аортального клапана сопровождается повышенной пульсацией левого желудочка и аорты.

При исследовании сосудов бросается в глаза резкая пульсация артерий («пляска артерий») - сонных, подключичных, плечевых, подколенных и других. Пульсация может сочетаться с ритмическими сотрясениями частей тела: в виде покачивания головы (симптом Мюссе), подбрасывания колена (если положить ногу на ногу) и т. д. Пульсации туловища передаются даже на кровать, на которой лежит больной. Кроме того, легко обнаружить и пульсацию мелких артерий, например периодическое побледнение или покраснение кожи лба при растирании ее пальцем или ногтевого ложа при надавливании (феномен Квинке).

Характерны изменения пульса: пульсовая волна быстро поднимается и быстро спадает, т. е. пульс быстрый (pulsus celer) или скачущий (pulsus saliens); вместе с тем он обычно высокий (pulsus altus) и большой (pulsus magnus). Чем больше выражен пульс характера celer, тем больше степень аортальной недостаточности. Особенностям пульса соответствуют типичные изменения артериального давления: систолическое давление обычно умеренно повышено, а диастолическое, как правило, понижено , причем, чем значительнее степень аортальной недостаточности, тем выраженнее его снижение. Пульсовое давление, естественно, увеличено и пропорционально степени недостаточности (оно тем больше, чем больше степень клапанного дефекта).

Течение болезни, как и при других пороках сердца, может быть разделено на две стадии. Стадия компенсации продолжается многие годы. Наклонность к сердцебиению, возникающая по временам, служит скорее явлением приспособительным: при коротких диастолах меньше крови успевает забрасываться обратно в левый желудочек.

Первым признаком декомпенсации служит появляющаяся по временам одышка, постепенно усиливающаяся; нередко она принимает форму сердечной астмы.

Приступы сердечной астмы возникают при физических усилиях, а иногда по ночам. Чувство недостатка воздуха и усиленное дыхание сопровождаются иногда кашлем с выделением небольшого количества мокроты серозно-слизистого характера. Сердечная астма при данном пороке служит выражением наступающей по временам слабости левого желудочка , когда возникает кратковременный застой в малом круге. Если это состояние выражено резко, развивается картина отека легких.

При отеке легких усиливается астматическое состояние, в легких выслушивается большое количество влажных хрипов, мелких и крупных, иногда над всей поверхностью легких, но больше в нижних долях. Кашель сопровождается обильной пенистой, кровянистой мокротой. Ослабление сократительной силы левого желудочка сказывается и на кровенаполнении большого круга. Сердечный выброс, то есть ударный и минутный объемы крови, повышенный в стадии компенсации, в период декомпенсации уменьшается. Ток крови в стадии компенсации нормальный или несколько ускоренный, в стадии декомпенсации замедляется. Систолическое давление, увеличенное при данном пороке , при развитии декомпенсации снижается. В результате ослабления сократительной функции левого желудочка нарушается кровообращение на периферии, что обусловливает нарушение питания органов и тканей, изменение сосудистой проницаемости и появление некоторой отечности на ногах.

Ишемические явления в почках способствуют задержке в тканях жидкости вследствие нарушения баланса электролитов. В этот период декомпенсации венозного застоя не наблюдается. В дальнейшем наступает период, характеризующийся вторичным ослаблением правого сердца: постепенно усиливающийся застой в легких приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек; сердце начинает увеличиваться и вправо. Появляются застойные явления в большом круге: увеличение печени, подъем венозного давления и т. п. Такая «митрализация» аортального порока на­блюдается в наиболее позднем периоде его течения.

Лечение аортальной недостаточности

Перед лечением стоят три задачи. Первая: лечение сопутствующих заболеваний, таких как сепсис, ревматизм, сифилис, поскольку у больного аортальной недостаточностью они могут быть в активном состоянии. Задача вторая - лечение сердечной недостаточности. Оно затрудняется некоторыми особенностями данного порока. Так, наиболее эффективный метод - лечение дигиталисом - не дает тех результатов, которые получаются при других формах. Казалось бы, одно из основных условий, при котором хорошо действует дигиталис, здесь налицо: истощение функции перенапряженного миокарда (переутомление). Однако дигиталис как ваготропное средство должен при развитии своего лечебного действия урежать частоту ритма сердца. При аортальной недостаточности замедление частоты пульса, благоприятное для восстановления питания миокарда, вместе с тем невыгодно тем, что при редком пульсе увеличивается продолжительность диастолических пауз, то есть период, во время которого происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Бесспорно лучший результат дают другие препараты той же группы, особенно строфантин, которому свойственно влияние на систолу (т. е. восстановление сократительной функции сердца) при меньшем урежении частоты ритма; сказанное можно отнести и к корглюкону.

Третья задача, над решением которой работают в настоящее время хирурги, состоит в оперативном восстановлении аортального клапана, например, путем введения протеза с искусственным клапаном или подвижным шариком, открывающим и закрывающим просвет при прохождении крови из сердца в аорту (протезы делают из различных синтетических материалов). Эти протезы устанавливают в восходящей части аорты.





Наши боли - журнал онлайн о здоровье © 2014-2017г. Использование любых материалов сайта в комерчиских целях не допустимо. Интеллектуальная собственность юридически защищена. Powered by http://nahyboli.ru


Яндекс.Метрика